31 Julio 2002 Seguir en 
La neurología moderna está abocada a definir y establecer criterios de diagnóstico de los estado de mínima conciencia (EMC). Dado que se han documentado fenómenos de conducta específicos y de que existen diferencias significativas en la evolución y pronóstico de estos cuadros, se expande la idea de que merecen ser bien diferenciados de los estados de coma (caracterizados por la pérdida del estado de vigilia y los contenidos de conciencia) y de los estados vegetativos permanentes (EVP).
"La cuestión ya ha sido planteada en numerosas publicaciones en los Estados Unidos. En un artículo recientemente aparecido en la revista "Neurology", J.T. Giacino y colaboradores definen al EMC como "una condición con una severa alteración de la conciencia en la cual se pueden demostrar signos de una mínima pero bien definida conducta, que traduce una conciencia de sí y del entorno", relata el profesor doctor Fernando Alvarez, Director del Centro Neurológico del Hospital Francés y presidente de la Fundación Alfredo Thomson.
Tres cuadros con dificultades
Recordó que en el terreno clínico existen tres cuadros que siempre presentan dificultades para establecer un pronóstico: los estados vegetativos, los síndromes de enclaustramiento y los raros casos de mutismo akinético. Y pasa a diferenciarlos.
"En el estado vegetativo existe una completa ausencia de conocimiento, tanto de sí como del entorno, que se acompaña de ciclos sueño-vigilia y en los que están parcial o totalmente preservadas las funciones del hipotálamo y del tronco encefálico. El cuadro puede ser transitorio y sólo constituir una etapa de la recuperación de un daño encefálico agudo, o permanente, debido a la irreversibilidad y extensión de las lesiones que lo causaron. El estado de inconciencia se confirma cuando sólo se obtienen respuestas reflejas estereotipadas frente a diferentes tipos de estímulos y no existen gestos o movimientos que impliquen una mínima conducta consciente", afirma el neurólogo entrevistado.
En el síndrome de enclaustramiento, existe una severa parálisis motriz en sujetos plenamente conscientes que pueden sentir dolor y angustia, pero que no pueden manifestarlos. Están impedidos de hablar o de gesticular, aunque, a veces, pueden establecer una limitada comunicación gracias a señales efectuadas con los párpados", sostiene.
Respecto del mutismo akinético, nos dice que "se caracteriza por la pérdida del lenguaje asociado a un estado de aparente atención y una expresión en su mirada que "promete la palabra" pero que no se cumple. Aunque el paciente puede mostrar signos de autoconciencia, el nivel de las funciones mentales se encuentra muy reducido". El término Mutismo Akinéticoes de carácter descriptivo y aún se encuentra en discusión.
Estado vegetativo- recuperación
"En estado vegetativo, al conservarse las funciones hipotalámicas y troncales, la sobrevida está siempre condicionada a la provisión de nutrientes y líquidos y a cuidados especiales. Cuando persiste durante más de un mes, recibe el adjetivo "persistente ó continuo (EVC)". Este agregado significa que la incapacidad ha perdurado y que su pronóstico es incierto, si bien no implica irreversibilidad ni permanencia". En los casos en que existe un consenso de expertos que señala la irreversibilidad del cuadro se habla de estado vegetativo permanente (EVP) aclara el doctor. Alvarez. Si existe una evolución favorable de un EV, el paciente presentará signos mínimos de conciencia que poco a poco se harán más evidentes y abarcarán distintas funciones cognitivas.
"La recuperación se cumplirá en dos áreas funcionales: primero, en la de la conciencia y después, en la de las funciones motoras asociadas a ella", afirma el neurólogo.
Y contó un caso que atendió: una chica de 19 años ingresó al hospital en camilla en estado vegetativo post-traumático. La había atropellado un camión. Estuvo dos meses en ese estado. Podía abrir los ojos y dormir, pero no podía hablar ni moverse, ni tenía conciencia plena de nada. "Un día, la cuidadora me informó que la calmaba con determinado tipo de música. Me contó que cierta música le gustaba y otra, no. Le pregunté cómo lo sabía. Y me contestó que hacía gestos de llorisqueo cuando la música le desagradaba, mientras que se quedaba tranquila cuando le agradaba. Entonces, pensé: esta chica merece toda la estimulación que se le pueda dar porque es muy probable que se recupere. Y aunque con secuelas, en una año se recuperó totalmente. Se fue del hospital hablando y caminando. Y hasta viajó a los Estados Unidos", relata con orgullo doctor Alvarez.
Indicios de evolución favorable
Como no se puede pronosticar la evolución de quienes se hallan en EV, es necesario que los exámenes se repitan periódicamente a fin de precisar los posibles signos de recuperación. "Existen técnicas para saber si el pronóstico puede ser favorable o desfavorable en algunos pacientes. Por ejemplo, un signo positivo parece ser la habituación a los estímulos que provocan el reflejo de parpadeo", sostiene el doctor Alvarez.
Aquí cobran especial importancia los afectos. Y da un ejemplo: "Supongamos que una enfermera está lavando a un paciente que sólo denota indiferencia y que en cuanto llega un familiar hay indicios de que se percata de esa presencia. Esa respuesta mínima es la que da pie a suponer que hay chances", afirma el profesor. "Entonces, hay que seguir estimulándolo por todas las vías: visual, auditiva o a través de la piel", indica.
Alvarez admite que la mayoría de los casos no tienen un final tan feliz como el que nos relató. No obstante, coincide con los especialistas estadounidenses en que es necesario pautar las formas de buscar los más mínimos registros de conciencia.
"Hay que estar muy atentos, de manera de detectar los casos que pueden tener una evolución favorable", concluye el doctor Alvarez.
Hay que emplear varios estímulos
1) El uso adecuado de los estímulos a fin de asegurar un máximo nivel de vigilia.
2)Tener en cuenta si se han administrado inhibidores del sistema nervioso central.
3) Impartir órdenes que se adapten a las capacidades motrices del paciente.
4) Utilizar una amplia gama de estímulos a fin de investigar diferentes tipos de respuestas.
5) Efectuar las investigaciones en un ambiente libre de posibles distracciones.
6 ) Efectuar evaluaciones en serie, de manera sistemática, a fin de conformar la validez de los hallazgos iniciales y usar, en lo posible, exámenes cuantificables.
7) Tomar en cuenta las observaciones de los familiares, cuidadores y del personal a cargo para diseñar los procedimientos de evaluación.
"La cuestión ya ha sido planteada en numerosas publicaciones en los Estados Unidos. En un artículo recientemente aparecido en la revista "Neurology", J.T. Giacino y colaboradores definen al EMC como "una condición con una severa alteración de la conciencia en la cual se pueden demostrar signos de una mínima pero bien definida conducta, que traduce una conciencia de sí y del entorno", relata el profesor doctor Fernando Alvarez, Director del Centro Neurológico del Hospital Francés y presidente de la Fundación Alfredo Thomson.
Tres cuadros con dificultades
Recordó que en el terreno clínico existen tres cuadros que siempre presentan dificultades para establecer un pronóstico: los estados vegetativos, los síndromes de enclaustramiento y los raros casos de mutismo akinético. Y pasa a diferenciarlos.
"En el estado vegetativo existe una completa ausencia de conocimiento, tanto de sí como del entorno, que se acompaña de ciclos sueño-vigilia y en los que están parcial o totalmente preservadas las funciones del hipotálamo y del tronco encefálico. El cuadro puede ser transitorio y sólo constituir una etapa de la recuperación de un daño encefálico agudo, o permanente, debido a la irreversibilidad y extensión de las lesiones que lo causaron. El estado de inconciencia se confirma cuando sólo se obtienen respuestas reflejas estereotipadas frente a diferentes tipos de estímulos y no existen gestos o movimientos que impliquen una mínima conducta consciente", afirma el neurólogo entrevistado.
En el síndrome de enclaustramiento, existe una severa parálisis motriz en sujetos plenamente conscientes que pueden sentir dolor y angustia, pero que no pueden manifestarlos. Están impedidos de hablar o de gesticular, aunque, a veces, pueden establecer una limitada comunicación gracias a señales efectuadas con los párpados", sostiene.
Respecto del mutismo akinético, nos dice que "se caracteriza por la pérdida del lenguaje asociado a un estado de aparente atención y una expresión en su mirada que "promete la palabra" pero que no se cumple. Aunque el paciente puede mostrar signos de autoconciencia, el nivel de las funciones mentales se encuentra muy reducido". El término Mutismo Akinéticoes de carácter descriptivo y aún se encuentra en discusión.
Estado vegetativo- recuperación
"En estado vegetativo, al conservarse las funciones hipotalámicas y troncales, la sobrevida está siempre condicionada a la provisión de nutrientes y líquidos y a cuidados especiales. Cuando persiste durante más de un mes, recibe el adjetivo "persistente ó continuo (EVC)". Este agregado significa que la incapacidad ha perdurado y que su pronóstico es incierto, si bien no implica irreversibilidad ni permanencia". En los casos en que existe un consenso de expertos que señala la irreversibilidad del cuadro se habla de estado vegetativo permanente (EVP) aclara el doctor. Alvarez. Si existe una evolución favorable de un EV, el paciente presentará signos mínimos de conciencia que poco a poco se harán más evidentes y abarcarán distintas funciones cognitivas.
"La recuperación se cumplirá en dos áreas funcionales: primero, en la de la conciencia y después, en la de las funciones motoras asociadas a ella", afirma el neurólogo.
Y contó un caso que atendió: una chica de 19 años ingresó al hospital en camilla en estado vegetativo post-traumático. La había atropellado un camión. Estuvo dos meses en ese estado. Podía abrir los ojos y dormir, pero no podía hablar ni moverse, ni tenía conciencia plena de nada. "Un día, la cuidadora me informó que la calmaba con determinado tipo de música. Me contó que cierta música le gustaba y otra, no. Le pregunté cómo lo sabía. Y me contestó que hacía gestos de llorisqueo cuando la música le desagradaba, mientras que se quedaba tranquila cuando le agradaba. Entonces, pensé: esta chica merece toda la estimulación que se le pueda dar porque es muy probable que se recupere. Y aunque con secuelas, en una año se recuperó totalmente. Se fue del hospital hablando y caminando. Y hasta viajó a los Estados Unidos", relata con orgullo doctor Alvarez.
Indicios de evolución favorable
Como no se puede pronosticar la evolución de quienes se hallan en EV, es necesario que los exámenes se repitan periódicamente a fin de precisar los posibles signos de recuperación. "Existen técnicas para saber si el pronóstico puede ser favorable o desfavorable en algunos pacientes. Por ejemplo, un signo positivo parece ser la habituación a los estímulos que provocan el reflejo de parpadeo", sostiene el doctor Alvarez.
Aquí cobran especial importancia los afectos. Y da un ejemplo: "Supongamos que una enfermera está lavando a un paciente que sólo denota indiferencia y que en cuanto llega un familiar hay indicios de que se percata de esa presencia. Esa respuesta mínima es la que da pie a suponer que hay chances", afirma el profesor. "Entonces, hay que seguir estimulándolo por todas las vías: visual, auditiva o a través de la piel", indica.
Alvarez admite que la mayoría de los casos no tienen un final tan feliz como el que nos relató. No obstante, coincide con los especialistas estadounidenses en que es necesario pautar las formas de buscar los más mínimos registros de conciencia.
"Hay que estar muy atentos, de manera de detectar los casos que pueden tener una evolución favorable", concluye el doctor Alvarez.
Hay que emplear varios estímulos
1) El uso adecuado de los estímulos a fin de asegurar un máximo nivel de vigilia.
2)Tener en cuenta si se han administrado inhibidores del sistema nervioso central.
3) Impartir órdenes que se adapten a las capacidades motrices del paciente.
4) Utilizar una amplia gama de estímulos a fin de investigar diferentes tipos de respuestas.
5) Efectuar las investigaciones en un ambiente libre de posibles distracciones.
6 ) Efectuar evaluaciones en serie, de manera sistemática, a fin de conformar la validez de los hallazgos iniciales y usar, en lo posible, exámenes cuantificables.
7) Tomar en cuenta las observaciones de los familiares, cuidadores y del personal a cargo para diseñar los procedimientos de evaluación.
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