La Justicia hizo lugar a la demanda presentada por una afiliada contra su empresa de medicina prepaga, que se había negado a cubrir los gastos de una cirugía reparadora. En su resolución, la jueza civil y comercial de la XV nominación, María Florencia Gutiérrez, sostuvo que la negativa de la empresa implicó un incumplimiento contractual y una vulneración a los derechos de la paciente, por lo que ordenó no solo el reintegro de la operación, sino también un resarcimiento por daño moral y punitivo. El fallo pasará a ser un precedente relevante en materia de salud y consumo.
La denunciante había sido sometida a una cirugía bariátrica en 2015, intervención que fue autorizada y cubierta por la prepaga. Tras un largo proceso de recuperación, en 2018 inició los trámites para una nueva cirugía reparadora, destinada a eliminar el exceso de piel abdominal, una secuela directa de la primera intervención. Sin embargo, distintos factores -entre ellos un embarazo y la pandemia de 2020- demoraron la operación, que finalmente se concretó en 2024. Fue entonces cuando la mujer presentó el pedido de reintegro, que fue rechazado con el argumento de que se trataba de un procedimiento meramente estético y fuera de cobertura.
La interpretación
La jueza Gutiérrez, en un análisis pormenorizado, descartó la postura de la empresa y encuadró el caso en el marco de la Ley de Defensa del Consumidor (24.240), al tratarse de una relación entre un usuario y un prestador de servicios. Con ese criterio, subrayó que el contrato de medicina prepaga no puede interpretarse de forma restrictiva en perjuicio del afiliado, y que la compañía tenía la obligación de garantizar las prestaciones médicas incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Este programa, recordó la jueza, incorpora la cobertura de tratamientos integrales para los trastornos alimentarios, incluidos aquellos vinculados a la obesidad.
El fallo también ponderó los informes médicos y psicológicos incorporados a la causa, que coincidieron en que la dermolipectomía no era una cirugía estética sino un tratamiento necesario para asegurar la calidad de vida de la paciente. “La intervención era indispensable para restituir la normalidad y la autoestima de la afiliada, quien atravesaba una afección derivada de la cirugía bariátrica previamente autorizada”, se lee en la sentencia. La magistrada enfatizó, además, las contradicciones de la empresa demandada, que primero reconoció la obesidad y luego intentó excluir la cobertura de sus consecuencias directas.
Otro aspecto valorado por la resolución fue el daño psicológico sufrido por la afiliada durante el prolongado reclamo. La jueza Gutiérrez señaló que la mujer fue sometida a un proceso de mediación y litigio que profundizó su padecimiento, en clara vulneración de su derecho constitucional a la salud. En ese sentido, destacó la obligación del Estado y de los prestadores privados de garantizar el acceso efectivo a los tratamientos médicos, sin dilaciones ni interpretaciones arbitrarias de los contratos.
