Afirman que la obesidad no es una sino varias enfermedades

Kit Eaton / The New York Times

Al doctor Frank Sacks, un profesor de nutrición de Harvard, le gusta retar a su audiencia cuando imparte conferencias sobre obesidad. “Si quieren hacer un gran descubrimiento -les dice-, resuelvan esto: ¿Por qué algunas personas bajan 23 kilos con una dieta, mientras otras, con la misma dieta, suben unos cuantos kilos?”. Luego, muestra los datos de un estudio que llevó a cabo en el que encontró exactamente ese efecto.

El desafío de Sacks es una cuestión que está en el centro de la investigación de la obesidad hoy en día. Dos personas pueden tener exactamente la misma cantidad de exceso de peso, pueden tener la misma edad, pertenecer a la misma clase socioeconómica, a la misma raza, al mismo género. Y, no obstante, un tratamiento que le funciona a una no tendrá ningún efecto en la otra.

El problema, dicen los investigadores, es que la obesidad y su precursor -el sobrepeso- no son una enfermedad, sino, más bien, como el cáncer, son muchas. “Puedes ver a dos personas con la misma cantidad de exceso en el peso corporal, que subieron de peso por razones muy distintas”, explicó la doctora Araya Sharma, directora médica del programa de obesidad de la Universidad de Alberta.

Eso puede explicar no solo por qué el tratamiento es tan difícil y los resultados tan extremadamente variables, sino por qué fallan a menudo los esfuerzos de prevención.

Si la obesidad es muchas enfermedades, dijo el doctor Lee Kaplan, director del instituto de obesidad, metabolismo y nutrición del Hospital General de Massachusetts, puede haber muchos caminos para el mismo resultado. Tiene tanto sentido como insistir en que solo hay un camino para prevenir todos los tipos de obesidad -deshacerse de los refrescos con azúcar, eliminar la comida chatarra de las tiendas, quitar los carbohidratos, desayunar, dormir más- como decir que se puede evitar el cáncer de pulmón alejándose del sol, una estrategia específica del cáncer de piel.

Más de 25 genes

Un área de la investigación es resolver cuántos tipos de obesidad hay -Kaplan cuenta 59- y cuántos genes pueden contribuir.

Los investigadores han encontrado más de 25 genes con tales efectos potentes que si muta alguno, se puede garantizar bastante que una persona será obesa, comentó el doctor Stephen O’Rahilly, el jefe del Departamento de Bioquímica Clínica y Medicina en la Universidad de Cambridge.

Sin embargo, esos trastornos son raros. Es más probable que esas personas hereden una colección de genes, cada uno de los cuales las predisponen para subir de peso un poco, en el entorno adecuado, dijo Ruth Loos, directora del programa de genética de la obesidad y características metabólicas relacionadas de la Escuela Icahn de Medicina, de Monte Sinaí. Los científicos han encontrado más de 300 de tales genes alterados; cada uno de los cuales puede contribuir con solo unas cuantas libras, pero los efectos se suman en quienes heredan una colección de ellos, explicó Loos.

También hay fármacos que, en algunas personas, pueden causar aumento de peso. Incluyen medicamentos para trastornos psiquiátricos, diabetes y convulsiones, bloqueadores beta para bajar la presión sanguínea y bajar la frecuencia cardíaca, y esteroides para suprimir el sistema inmunitario, por ejemplo. Es posible que la gente que los toma no se dé cuenta de que son parte de su problema. En cambio, culpan a la falta de autocontrol conforme suben de peso.

Ciertas enfermedades también causan aumento de peso, advirtió O’Rahilly. Incluyen el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y los tumores en el hipotálamo.

Para ayudar a las personas a encontrar una forma efectiva de bajar de peso, los especialistas en medicina de la obesidad dicen que empiezan por preguntar si existe alguna causa obvia para el exceso de peso de la persona, como un fármaco que se pueda cambiar por alguna otra cosa. De no ser así, sugieren a los pacientes que prueben una cosa tras otra, empezando con la opción menos invasiva.

“Existen 40 terapias que le puedes lanzar a un paciente”, dijo Kaplan. “Probaré dietas y ejercicios aeróbicos y mejoría en el sueño. Tengo 15 fármacos”.

Ensayo y error

La doctora Caroline Apovian, directora del centro de administración de la nutrición y el peso del Centro Médico de Boston, dijo que, para la mayoría, encontrar lo que funciona “sigue siendo el ensayo y el error”.

Andrea Gardner, enfermera de Weymouth, Massachusetts, está a la mitad de ese proceso. Ha probado con una dieta tras otra, ha bajado de peso que ha vuelto a recuperar. Mide 1,65 metro y su cuerpo parece querer quedarse en un peso de alrededor de 81 kilos, lo cual no es aceptable para ella. Sigue trabajando con Apovian, siempre esperanzada de que esta vez una dieta y la fuerza de voluntad le resolverán el problema.

Sin embargo, cerca del 15% al 20% de los pacientes responde a las medidas antes de una operación, donde se define la respuesta como un cambio en el peso corporal que se mantiene sin que haya hambre o antojos constantes. Si bien son pocas las veces que la gente termina delgada, la pérdida permanente de peso es una constatación preliminar de gran significación, que muestra que los tratamientos pueden reducir el peso que el cerebro obliga a que mantenga una persona.

El último recurso para quienes padecen una obesidad extrema es una cirugía bariátrica, que produce una pérdida de peso permanente y considerable en casi todas las personas.

El reto de Sacks

La investigación de Sacks involucró a 811 adultos con sobrepeso y obesos, asignados aleatoriamente a seguir una de cuatro dietas y recibir terapia conductual. Las dietas oscilaron en la extensión de lo que se ha vuelto popular. Dos dietas eran bajas en grasas, pero una de estas era elevada en proteínas mientras que la otra tenía cantidades promedio de proteínas. Las otras dos eran altas en grasas; una tenía una cantidad promedio de proteínas, mientras que la otra era alta en ellas.

La investigación se diseñó para determinar si una dieta era mejor que otra y se obtuvo una respuesta: ninguna de las dietas provocó gran pérdida de peso en promedio y ninguna sobresalió de las otras.

Sin embargo, enterrado en esos promedios estaba un valor atípico: en cada uno de los cuatro grupos de dietas hubo unos cuantos superrespondedores que bajaron grandes cantidades de peso y unos cuantos que no respondieron, que no perdieron nada de peso. Y, tan pronto como se publicó su ensayo sobre las dietas, con la conclusión de que no sobresalió ninguna de ellas, y tampoco hubo alguna que provocara una gran pérdida de peso, empezó a saber de gente que lo cuestionó.

La gente le decía: “¿Cómo puede decir que todas estas dietas no tienen ningún efecto cuando yo bajé 45 kilos con la dieta X?”. Otros decían lo mismo sobre la dieta contraria.

Sacks les creyó. Sabe que la gente ha desafiado las probabilidades, incluido un colega de su departamento, que bajó . “El bajó entre 13 y 18 kilos en los años de 1970 y se ha mantenido sin dieta todos estos años”, comentó Sacks. Sin embargo, ¿por qué él lo logró pero no todos los que siguen el mismo régimen? “Me supera”, confesó Sacks.

> Encontrar el camino

Cada especialista de medicina de la obesidad ha visto qué sucede: alguien trata en repetidas ocasiones y no puede bajar de peso y evitar volver a subir. Resultó que están probando con algo equivocado. A continuación se presenta a varias personas que finalmente encontraron un plan para bajar de peso que les funcionó:

Connie Anne Phillips
Dieta baja en carga glicémica

Phillips subió de peso gradualmente en la adultez y no llegaba a ninguna parte con sus intentos por controlarlo. En tanto editora y directora ejecutiva de ingresos en la revista Glamour, siempre estaba atendiendo a los clientes como su anfitriona en desayunos, comidas y cenas. Bajar de peso parecía una imposibilidad.
En 2011, fue con el doctor Louis Aronne, un especialista de medicina de la obesidad del Centro Médico Nueva York Presbiteriano Weill Cornell de Manhattan. El médico le sugirió un plan para bajar de peso que le permitiría conservar su estilo de vida. La clave fue una dieta de carga glicémica baja, en la que podía elegir alimentos que evitaran que se le disparara el azúcar en la sangre.
“Solo tuve que aprender a tomar las decisiones correctas”, dijo Philips, de 51 años.
Aprendió a comer proteínas antes que carbohidratos. Está bien que le encante la pasta, pero ahora, antes, come un trozo de pescado asado o pollo a la parrilla.
“Ahora, nunca empezaría mi día con un vaso de jugo y una rosquilla”, dijo Phillips. En su lugar, come claras de huevo con vegetales o yogur griego bajo en grasas.
Se le derritieron 9 kilos y, sin esfuerzo, no las ha recuperado.

Scott Goldshine
Un fármaco que combate los antojos

Cuando llegó a su primera cita con un especialista de medicina de la obesidad, en abril de 2004, Goldshine estaba seguro de que su única esperanza era la cirugía bariátrica. Había sido delgado cuando era más joven -su apodo era Huesos-, pero como a los 30 años empezó a subir de peso y, simplemente, no podía detener la implacable acumulación de kilos.
Alcanzó los 265 kilos. Mide 1,70 metro.
Así es que se burló cuando Aronne le dijo: “Creo que puedo ayudarlo”.
Era -y sigue siendo- el gerente general de Zaber’s, una famosa charcutería neoyorquina, y pasa el día alrededor de comida que le encanta. Sus antojos eran implacables.
“No podía ir detrás del mostrador del pan sin tomar un par de rebanadas de pan y un par de fetas de algún embutido”, contó. Sin embargo, eso solo fue el comienzo. Estaban “las enormes y gruesas piezas de budín casi a diario. Estaban las galletas de las fuentes para degustación. Estaban los sándwiches gigantes.
Los clientes notaron que subía de peso. “Se acercaban a mí y me frotaban el estómago y decían: ‘Estás engordando’”, contó Goldshine.
Aronne vio algo interesante en la historia clínica de Goldshine. Estaba tomando pioglitazone para la diabetes, un fármaco que hace que la gente suba de peso. Aronne lo sustituyó con Invokana, un medicamento para la diabetes que puede contribuir a la pérdida de peso, y Goldshine bajó un poco. Luego, Aronne añadió uno en el que están combinados el bupropion, un antidepresivo, y el naltrexone, utilizado para combatir la compulsión por drogas como los opioides. Optó por ella porque, dijo, a menudo, los pacientes dicen que los ayuda a apagar los pensamientos constantes de comer.
Funcionó.
“Prácticamente, tengo mi misma dieta, pero como muchísimo menos”, comentó Goldshine.
Bajó alrededor de 34 kilos y no los ha vuelto a subir, eso sin un esfuerzo consciente.

Eric Scarmardo
Conteo implacable de calorías

Para Scarmardo, de 53 años, gerente de una firma de administración de beneficios de recetas médicas, la solución a un problema de peso, rebelde hasta un punto frustrante, resultó ser sencilla en forma deslumbrante. Sin embargo, le llevó algunos años descubrirlo.
Su problema empezó cuando tenía 25 años y acababa de salir de la escuela de derecho, trabajaba, contó, en “horarios ridículos” en un despacho grande de Chicago, comía sin pensar. En un año, su peso aumentó a cerca de 100 kilos en su complexión de casi 1,80 metro. A los 10 años pesaba cerca de 136 kilos.
Trató, en repetidas ocasiones, de bajar de peso con una dieta complicada y con programas de ejercicios que, típicamente, duraban como una semana.
Finalmente, fue con el doctor Robert Kushner, especialista en medicina de la obesidad de la Escuela Feinberg de Medicina, de la Universidad Northwestern.
“El primer mensaje fue que todo lo que importa son las calorías”, dijo Scarmardo. Kushner insistió en que Scarmardo llevara un diario detallado de lo que comía, pesando y midiendo cada bocado.
“Al principio fue difícil, pero ahora se ha vuelto parte de mi rutina”, señaló Scarmardo. Hasta pide en los restaurantes que pesen su comida antes de servírsela, a lo que accede la mayoría.
Bajó 19 kilos y se mantuvo así durante dos años y medio.

R.C. Binstock
Una combinación de fármacos que controlan el apetito

Binstock, de 58 años, novelista y escritor técnico de Cambridge, Massachusetts, siempre ha sido pesado. Se sentía avergonzado y aceptaba las opiniones moralistas de otros.
“Soy gordo porque soy débil, soy gordo porque soy inepto. Soy gordo porque soy moralmente deficiente”, se reprendía solo.
Así es que cuando, hace dos años, fue con el doctor Sriram Machineni del Hospital General de Massachusetts, Boston, juró que sería su último intento antes de someterse a una cirugía bariátrica.
Machineni sugirió modificaciones al estilo de vida. Binstock se negó. Ya estaba haciendo todo eso y no ayudaba.
Machineni prosiguió con las medicinas, probando una tras otra. En cada ocasión, el medicamento funcionó al principio, pero después regresaban los antojos de comida de Binstock.
Al final, Machineni encontró una combinación de fármacos que tuvo un efecto duradero: la metformina para la diabetes, que puede tener el efecto secundario de pérdida de peso, y la lorcaserina o Belviqu, uno nuevo para bajar de peso que actúa sobre el cerebro para controlar el apetito. Binstock bajó 25 kilos y se ha mantenido así.
“Podía ver comida que me encanta y decir: ‘Es solo que no voy a comerme eso’”, contó Binstock.
“Nunca más volveré a avergonzarme de mi cuerpo”, agregó.